Cabinet dentaire du Dr ALLOUCHE

04 93 88 56 86

QUESTIONNAIRE MEDICAL PATIENT

Champ requis
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
Adresse de votre domicile :
N° de téléphone personnel :
Portable :
Professionnel :
E-mail :
Profession :
Médecin généraliste :
Le cabinet vous a-t-il été recommandé par quelqu’un ?
Si oui par qui ?
Votre dernières visite chez le dentiste date de :

HISTORIQUE MEDICAL

Avez-vous été ou êtes-vous atteint d’une des affections suivantes :







Si Opérations Chirurgicales ou autre, veuillez préciser :
Prenez vous des médicaments ?
Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte ?
Combien de mois :
Fumez-vous ?
Combien/jour ?
Avez vous des allergies (notamment à des médicaments) ?
Avez-vous déjà eu une réaction particulière à la suite d’un traitement ?
Avez vous noté des problèmes dans votre dentition ?
Souffrez vous des gencives (saignements, douleurs...) ?
Avez vous fait récemment des radios dentaires(moins de 6 mois) ?
Autres éléments à signaler à votre dentiste :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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